診療報酬が支払われる条件

参考:2008 医師のための保険診療入門
社会保険診療研究会 編著
発行 株式会社じほう
より

診療報酬が支払われる条件

1.保険診療と契約

 保険診療は、健康保険等に基づく保険者と保険医療機関の間の公法上の契約です。
したがって、契約外とみなされるものには報酬は支払われませんし、契約違反に対しても報酬は支払われません。
(契約違反とは 不正・不当な診療、不正・不当な請求等と解され、契約違反に対してはペナルティがあります。

 健康保険等は、基本的な医療はカバーしていますが、研究的な医療および普遍化していない医療はカバーしていません。
さらに、普遍化したと思われる医療であっても、保険への導入にあたっては保険財政を十分に考慮しなければなりません。
したがって、医学的に必要と思われるものであっても健康保険がカバーしている範囲に含まれていない場合もあります。
(原則として診療報酬点数表にのっていない検査法・治療法は、たとえ学会で常識となっていても、保険診療の対象外です。

 すなわち、保険診療の範囲を超えて行った診療が医学的に妥当であったとしてもこれを保険請求することはできません。


2.診療報酬が支払われる条件

 上記の1に加え
次の項目を満たしている場合に診療報酬が支払われます。

(1) 保険医が、
(2) 保険医療機関において、
(3) 医師法、医療法、薬事法、健康保険法等の各種法令の規定を遵守し、
(4) 保険医療機関および保険医療養担当規則(療胆)の規定を遵守し、
(5) 医学的に妥当適切な診療を行い、
(6) 診療報酬点数表に定められたとおりに、請求を行っている。

事が条件です。

詳しくは本書をご参考ください。


なお本書では
第3章 保険診療のルール
で、
療養担当規則より
3.混合診療の禁止

5.濃厚(過剰)診療の禁止
・・・個々の患者の病状等から必要性を十分に考慮したうえで、段階を踏んで行い、できるだけ必要最小限で診療を行うべきであると定められています。・・・

等が記載されています。





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ご挨拶

iddm.21 本間秀行

Author:iddm.21 本間秀行
ようこそ!
あなたは、自己分泌インスリン(膵β細胞)能が絶対的枯渇する劇症1型糖尿病(Type-1B)患者と、患者の「生命維持の為の治療を正しく理解してくれる良き友人です。
絶対的とは特定のウィルス
■ 特定のウィルスとは[参考] :・・・
 ①コクサッキーBウィルス 
 ②サイトメガロウィルス 
 ③EBウィルス 
 ④ムンプスウィルス 
 ⑤風疹ウィルス 
 ⑥ロタウィルス 
 ⑦ピコルナウィルス 
 ⑧エコーウィルス 
 ⑨Ljungan(ユンガン)ウィルス
 など、複数同時による発症であって、

※殆どの乳児・幼児・小児が感染し、適切な治療をすれば免疫力のつく乳幼児感染症とは異なります。

(膵島移植申請の登録時の、外注による血液検査で、1型糖尿病であれば、発症後数十年経っても、必ず複数の該当ウィルス遺伝子が判明します。
これらのウィルスが精密検査でも検出されない場合は、何らかの相対的原因を持って発症した2型糖尿病であると 断定 できます。)

2型糖尿病特有の相対的原因(一部)
遺伝(各種遺伝子異常も含む:例 MODY,ミトコンドリア糖尿病[MID] 等)、
さり気なく、何げない欧米食に傾いた、普段の「食」生活習慣による発症は、食事を作る母親に原因がある『母源病』とも言えます。
:特に 抗GAD抗体 抗IA-2抗体 等 膵β細胞の機能不全をもたらす各種抗体を抱える原因の「白物」 「粉物」 「油物」「偏食」「過食」等々の『食』習慣、
 白物 :白米、パン、麺類、白砂糖、精製塩、製粉された小麦粉etc.
 粉物 :製粉された小麦粉で作られた各種食材、パン、麺類、菓子類、お好み焼きetc.
 油物 :揚げ物、天麩羅、フライ、スナック菓子、バター、ラード、マヨネーズ、動物肉、マーガリンなどのトランス脂肪酸etc.

肝臓、腎臓、膵臓疾患を含む様々な疾病や癌、怪我、
肥満、
るい痩(激やせ)、
運動不足、
経口血糖降下薬や
医療過誤 で用いられるインスリン(外部からのインスリン注射は、自らの生体の「自己分泌インスリン能」を分泌不全や機能不全にする働きのある「抗体」が作られます:抗インスリン抗体=抗IAA抗体 )を含む様々な薬物、
妊娠、
及び 
インフルエンザや風邪 
親の離婚、
肉親の離別・死別、犯罪 
友人および仕事やパートナーとのトラブル 
等々 
精神的・肉体的な 
様々な「ストレス」等々・・・が「トリガー(引き金)」となって 機能不全の働きを持つ抗体を抱える インスリン依存状態2型糖尿病 は発症します。)


・・・上記等の相対的原因を1型糖尿病患者は 持たず
短期間劇症=数日から数週間)で
自己分泌インスリン能が絶対的破壊・枯渇する障碍であり、一刻の猶予もなく 適時適切な診断でインスリンを適切量打たなければ合併症を抱えずに数日から数週間で「死亡」します。

※ 合併症を抱えるタイプは、ほぼ 100% 2型糖尿病 です。

膵β細胞「枯渇」の判定:自己分泌インスリン能(高感度 C-ペプチド値「CPR」)が0.1ng/ml未満・・・未満はその数値は含みません。
(小数点以下二桁で、限りなく「0.00ng/ml」に近い値が枯渇の定義です。)

1型糖尿病であれば、
同時に、 IRI値(高感度 血中インスリン濃度)も測定感度以下の「枯渇」の数値 になります。

尚、
このIRI値は、自己分泌インスリンの血中濃度であり、外部からインスリン注射を打っていても反応しません。
濃度の高い場合(正常値以下や 並み、または それ以上)は、自己分泌インスリンが温存・残存している2型糖尿病特有の「機能不全・分泌不全」であり、インスリン抵抗性の2型糖尿病となります。


なお、
本邦(日本人)の患者の99%以上を占める(談:河盛隆造)2型糖尿病の、
相対的な原因を一つでも持つ インスリンを用いる2型糖尿病(Type-1Aを含む)は、メタボや肥満体型の方は少なく、概して『普通体型』の方が多く
男女問わず、幼児・小児発症や若年発症、成人発症、老人発症などの各世代にも多く、
2型糖尿病の医原性インスリン依存状態
●インスリン受容性2型糖尿病(Type-2s)
●インスリン欠乏性2型糖尿病(Type-2d)

のType-1.5 または SP1型糖尿病ともよばれるは、
不適切な医療過誤によるものであり
2型糖尿病の個々人が持つ 様々な生活習慣の原因を取り除く努力をし、
インスリンを止めるように努めなければ、後戻りのできない様々な合併症から逃れられない病型となり
悪徳な医者の金儲けの「道具」「出汁(ダシ)」や「餌食」になる医者の都合の良い病気
となります。
 これら2型糖尿病は、抵抗性となっている様々な主原因・主病を改善・取り除くことで、インスリン注射はもちろんの事 経口血糖降下剤等からも離脱出来ます。

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