診療報酬が支払われる条件

参考:2008 医師のための保険診療入門
社会保険診療研究会 編著
発行 株式会社じほう
より

診療報酬が支払われる条件

1.保険診療と契約

 保険診療は、健康保険等に基づく保険者と保険医療機関の間の公法上の契約です。
したがって、契約外とみなされるものには報酬は支払われませんし、契約違反に対しても報酬は支払われません。
(契約違反とは 不正・不当な診療、不正・不当な請求等と解され、契約違反に対してはペナルティがあります。

 健康保険等は、基本的な医療はカバーしていますが、研究的な医療および普遍化していない医療はカバーしていません。
さらに、普遍化したと思われる医療であっても、保険への導入にあたっては保険財政を十分に考慮しなければなりません。
したがって、医学的に必要と思われるものであっても健康保険がカバーしている範囲に含まれていない場合もあります。
(原則として診療報酬点数表にのっていない検査法・治療法は、たとえ学会で常識となっていても、保険診療の対象外です。

 すなわち、保険診療の範囲を超えて行った診療が医学的に妥当であったとしてもこれを保険請求することはできません。


2.診療報酬が支払われる条件

 上記の1に加え
次の項目を満たしている場合に診療報酬が支払われます。

(1) 保険医が、
(2) 保険医療機関において、
(3) 医師法、医療法、薬事法、健康保険法等の各種法令の規定を遵守し、
(4) 保険医療機関および保険医療養担当規則(療胆)の規定を遵守し、
(5) 医学的に妥当適切な診療を行い、
(6) 診療報酬点数表に定められたとおりに、請求を行っている。

事が条件です。

詳しくは本書をご参考ください。


なお本書では
第3章 保険診療のルール
で、
療養担当規則より
3.混合診療の禁止

5.濃厚(過剰)診療の禁止
・・・個々の患者の病状等から必要性を十分に考慮したうえで、段階を踏んで行い、できるだけ必要最小限で診療を行うべきであると定められています。・・・

等が記載されています。





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