脳死ドナーから膵島移植をうけた患者への疑問

日本糖尿病学会 第52回東北地方会 抄録集
より

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脳死ドナーからの膵島移植を施行された1型糖尿病の一例
東北大学病院 糖尿病代謝科1,未来科学技術共同研究センター,移植再建内視鏡外科2

川名 洋平1,田中満実子1,井泉 知仁1,金子 慶三1,佐竹 千尋1,澤田正二郎1,
今井 淳太1,山田 哲也1,五十嵐康宏2,後藤 昌史2,片桐 秀樹1

43歳女性。
21歳発症の1型糖尿病。
36歳時に当院で移植レシピエント登録され当科通院開始した。
一時CSIIを導入されたが1ヶ月で中止。
移植直前はアスパルト15単位/日とデグルデク11単位/日でHbA1cは6%台で推移も、brittle型で頻回の無自覚低血糖を認めた。
2014年3月、脳死ドナーの報告を受け膵島移植目的に緊急入院し、絶食補液・インスリン持続静注に切り替え、厚労省先進医療Bに規定された各種免疫抑制剤を用いるプロトコルにて膵島移植が施行された。
Day3に一般病棟へ移動し、Day8から食事1200kcal/日とインスリン皮下注を開始し単位調節を行ったところ、Day29にはアスパルト13単位/日とデグルデク2単位/日に変更にて空腹時血糖139(mg/dL)、血中CPR1.41(ng/mL)、SUIT index 27.8とグラフトからのインスリン分泌が確認された。
今回、国内3例目で東北地方初となる脳死ドナー膵島移植を経験したので報告する。


注1
SUITはインスリン分泌能の指標で、治療の必要性の判断ができます。
2型糖尿病のSUIT indexは、約50で内服薬治療が可能、SUIT指数<30%はインスリン治療が必要と されています。・・・あくまでも2型糖尿病患者に対する指標です。

注2
膵島移植の適応 
1. 内因性インスリンが著しく低下し、インスリン治療を要する

厚生労働省 高度医療申請様式第5号
高度医療の内容(概要)より
内因性インスリン分泌が枯渇している。
内因性インスリン分泌枯渇の定義:basal C-peptide <0.1 ng/mlで、グルカゴン負荷でも上昇が認められない。

0.1ng/ml未満はこの数値を含まない分泌能であり、ドナーから分離された一人分の膵島数は平均して約0.3~0.4ng/ml程度であり、三人分を移植されて初めて約1.0ng/ml前後となる。
ちなみに、一人分を移植されたこの患者の1.41ng/mlとの数値は根本的に異常であり、もともとの分泌能が0.6~1.2ng/ml程度だった可能性を疑う。
2型糖尿病の一タイプであるインスリン欠乏性2型糖尿病(Type -2d)の可能性を否定できない。

2型糖尿病の病態で、抗体値が高値で、薬害でブリットル状態をきたしているものと感じます。

注3
一人分を移植した後のSUIT index 27.8%
SUIT
1485 × 空腹時血中C-ペプチド値(ng/ml)
     空腹時血糖値(mg/dl) - 61.8

空腹時血糖値を同じとして、上記の表から換算すると・・・
 CPR 0.1ng/ml未満の場合 1.9%
 CPR 0.3ng/ml未満の場合 5.8%(一人分を移植した場合)
 CPR 1.0ng/ml未満の場合 19.3%(三人分を移植した場合)
このSUIT値でも1型糖尿病の可能性はかなり低い(1型糖尿病では無いといえる)

注4
自己分泌インスリン能が枯渇する1型糖尿病のベーサル比は60%以上である。
ベーサルインスリンがTDDの60%以上を占めている事が1型糖尿病の証明でもある。

この患者のベーサル比を検討
・アスパルト15単位/日
  ・・・超速効型インスリンアナログ(ボーラスインスリン)
・デグルデク11単位/日
  ・・・持効型溶解インスリン アナログ注射液(ベーサルインスリン)
  TDD:26単位/日

ベーサル比の検討
ベーサルインスリン量/TDD*100
 =11/25*100=0.44*100
∴ 44.0%

ベーサル比は44%となり、かなりの自己分泌インスリン能があることが証明される。
2型糖尿病でインスリン使用する患者は50%未満のベーサル比が基準とされているが、この患者は2型糖尿病患者のインスリン使用例に当てはまる。






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